Ｑ.入院費って高いですね。でも、入院したら費用が戻ってくるって本当ですか？

Ａ．入院に限らず、通院でもある一定の自己負担額（以下　自己負担限度額）を超えた保険診療分について、申請すれば戻ってきます。
　それが“高額療養費制度”と言われるものです。
　加入されている健康保険（政府管掌、組合管掌、国民健康保険等→健康保険証の１ページ目の下のほうに保険者として書かれてあるところを見れば分かります）により自己負担限度額が変わる事がありますが、ここでは　政府管掌について説明します。

この制度は平成１３年１月から変わりました。

　旧制度では、低所得者（生活保護等を受けている人）と一般の２つの区分しかありませんでしたが、新しい制度では、一般の方について所得区分が２つに分かれ自己負担限度額のベースが変わり、自己負担限度額が一律ではなくなりました。（２、３参照）

■制度のしくみ

１．医療機関に支払った総額が対象ではないので　下記の点に注意してください。

　（１） 同一月（１月単位）に医療機関別、入院・通院別に計算します。
　　総合病院の場合は診療科ごとに別個の医療機関として、別々に計算します。医科と歯科も別々に計算します。

　（２） 高額療養費の対象となるのは、健康保険で認められる治療費に限ります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　差額ベッド代、保険診療の認められない特殊薬品及び入院時の食事負担金などは対象外です。
　　（領収書に保険診療分と保険適用外は、別々に計算されています。）

２．所得区分（３段階に分かれています）
　             A：診療月の標準報酬月額が５６万円未満の人
　             B：診療月の標準報酬月額が５６万円以上の人
　             C：生活保護法の被保険者や市町村民税の非課税者等
　　※     標準報酬月額は社会保険料の基礎となるものです。
　ここでは難しい説明は省きます。

　A,Bを判定するには　診療月の翌月のお給料明細を見てください。
　健康保険料の給与天引きが２３，８００円未満の人はAです。
　２３，８００円以上の人はＢです。（平成１３年８月現在）

３．自己負担限度額の計算について

　医療費とは保険診療の総額です。医療費算出については　後述の例をご参照下さい。

　【例】標準報酬月額が５６万円未満（所得区分Ａ）の鈴木さんが盲腸で　4/25〜5/20まで入院しました。
　　　　（自己負担割合・・・２０％）
　             4月の保険診療の一部負担金…　４５，０００円
　             ５月の保険診療の一部負担金…１１４，５００円
　                                                       総額１５９，５００円
　この例で高額療養費を申請できるのは　５月分だけです。
　（４月分は　63,600円未満なので　計算するまでもなく　対象外です。）
　５月分を申請すると　いくら支給されるか（戻ってくるか）計算してみます。

　鈴木さんは　所得区分Ａ、自己負担割合は２０％ですので…
　１．自己限度額＝63,600円＋（医療費−318,000円）×１％
　　　                           63,600＋（114,500×10÷２−318,000）×１％＝66,145円
　             ２．高額療養費支給金額　＝　一部負担金　−　自己限度額
　　　                           114,500−66,145　＝　48,355円                                                                                 　　　　　　となります。

■支給申請手続き

　「健康保険高額療養費支給申請書」（用紙は社会保険事務所にあります。）に必要事項を記入します。

　添付書類：医療機関の領収書
　提出先：所轄（会社の住所地を管轄する）社会保険事務所
　高額療養費の支給申請は、原則、被保険者（本人）がする事になっています。

■世帯合算・多数該当など

　高額療養費には、その他に世帯合算や多数該当などがあります。
　世帯合算：本人及び扶養家族が、同じ月にそれぞれの保険診療が月額３０，０００円（所得区分Ｃは２１，０００円）を越える場合、合算できます。
　多数該当：高額療養の支給が１年以内に既に３回以上あるとき、４回目からは自己限度額が低くなります。
　また、高額療養費はいくら早く申請しても、療養を受けた月から３ケ月程度しないと支給されません。その間患者負担を軽減する目的で「高額療養費貸付制度」というものがあります。
　「高額療養費貸付制度」は高額療養費支給見込み額の８割程度を無利子で貸付けてくれます。詳しくは社会保険事務所にお問い合わせ下さい。

　高額療養費は、月ごとの申請になるため、上記の【例】のように月をまたがる入院の場合と、またがらない入院では、支給金額に差がでます。しかし、ケガや病気は突然やってきます。また緊急を要さない場合でも病院のベッドの空き状況により、都合良く、月の初めに入院なんて言ってられませんが・・・。でも、そういう制度であることは覚えておいてください。

■     最後に一言…

　高額療養費の所得区分が変わったことに伴い、生命保険の医療保険についても見直しの必要な場合があります。これまでの医療保険は、１日当たり、３，０００円〜５，０００円が１つの目安でした。これは、自己負担額の６３，６００円の１日分、約２，０００円を基準として考えられた金額です。今回の改正で、月額報酬５６万円以上の方は、自己負担額がおおよそ倍になりましたので、医療保険の金額が少ない方は、検討してみる必要がありそうです。但し、多くの方は、複数の保険に加入しており、合計すると以外に入りすぎていることがあるようです。ご注意下さい・・・。